歯列育形成　問診表

この用紙を印刷して歯列育形成の医院にお持ち下さい。
初診時の参考とさせていただきます。

年　　　月　　　日

ふりがな

患者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名：

住　所　：〒

電　話　：

生年月日：　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　歳）　　性　別　：　男・女

ご　相　談　内　容

〜　お子様の歯並びに関して、当てはまるものに○をつけてください　〜

1. 今のところ特に気になるところはないが、将来の歯並びが気になる。

2. 親が歯のことで苦労したので、子供には同じ思いをさせたくない。

3. すでに気になる部分がある。

4. その他（記入欄）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

〜　医院　記入欄　〜

医院名：

育研会員番号：　　　　　　　　　　氏名：

歯列育形成研究会　　　ＦＡＸ：03-5480-8739　　　 　ホームページ：http://ikuken.web.infoseek.co.jp 　　※育研会員の先生へ　：　この用紙を患者様が記入の上持参されましたら、事務局宛に 　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAXしてください。患者様ご案内用パンフレットを一部送付します。